L’hypophosphatasie est une maladie rare et remarquablement hétérogène. En raison de l’importante gamme de symptômes présents lors de la première manifestation de la maladie, le diagnostic de l’HPP peut être difficile à poser pour de nombreux médecins. De plus, l'absence d'une thérapie, les patients atteints d’HPP cherchent à soulager leurs symptômes en consultant de nombreux spécialistes (voir la figure ci-dessous).
Signes et symptômes dans le continuum de l’hypophosphatasie
Marqueurs cliniques/essais en laboratoire
- Phosphatase alcaline : L’HPP est caractérisée par des taux inférieurs à la normale de phosphatase alcaline (ALP) dans le sang. Les médecins doivent soupçonner une HPP si l’ALP se situe au niveau de la plage inférieure de la normale ou en dessous de celle-ci. En général, plus le taux d’ALP sérique ajusté selon l’âge est faible, plus les symptômes cliniques de l’HPP sont sévères.
- Pyridoxal 5’-phosphate (PLP) : Un taux accru de PLP dans le sang représente le marqueur le plus sensible pour l’HPP et est souvent corrélé avec la sévérité de la maladie.
- Pyrophosphate inorganique urinaire (PPi) : Les taux de PPi sont élevés chez la plupart des patients atteints de HPP. On a rapporté qu’ils détectent les porteurs de façon précise, bien que l’essai ne soit utilisé qu’en recherche.
- Phosphoéthanolamine (PEA) : Des taux accrus de PEA sont observés dans l’urine de la plupart des patients atteints de HPP.
L’HPP est facilement distinguée des autres formes de rachitisme et d’ostéomalacie et des autres conditions présentant des niveaux faibles de phosphatase alcaline (voir le tableau ci-dessous).
Diagnostic différentiel de l’HPP
| HPP | Autres formes du rachitisme | Hypophos- phatasémie | |
| Rachitisme |  |
|
Non |
| Phosphatase alcaline |  |
 |
 |
| Ca/PO4 | Normal/ |
 |
Normal |
| PPi, PLP, PEA | |
Normal | Normal |
| PTH | Normal/ |
|
Normal |
| 25-hydroxyvitamine D | Normal | |
Normal |
| Perte prématurée des dents | |
Non | Non |
Radiographie
Malgré les variations d’un patient à l’autre et la diversité des découvertes radiographiques, les radiographies aux rayons X permettent le diagnostic de l’HPP périnatale et infantile et peuvent révéler des anomalies caractéristiques dans l’enfance.
- Certains squelettes de mort-nés ne montrent pratiquement aucune minéralisation; d’autres présentent une sous-minéralisation osseuse marquée et des modifications rachitiques sévères; et parfois, il peut y avoir une absence complète ou partielle particulière d’ossification d’une ou de plusieurs vertèbres29.
- Dans le crâne, les os individuels peuvent se calcifier en leur centre uniquement, donnant l’impression que des zones de la calotte crânienne non ossifiée comportent des sutures crâniennes largement espacées alors qu’en réalité elles sont fonctionnellement fermées.
- Des langues radiotransparentes font souvent saillie à partir des métaphyses dans le corps de l’os.
- Chez certains patients nouvellement diagnostiqués, une transition brutale entre des diaphyses semblant relativement normales et des métaphyses non calcifiées apparaît, ce qui laisse penser qu’un changement métabolique brutal s’est produit.
- Des études radiographiques en série peuvent révéler la persistance d’une mauvaise minéralisation squelettique (à savoir, un rachitisme), des cas de sclérose et une déminéralisation généralisée progressive.
Adultes: Chez les adultes, les rayons X peuvent révéler des pseudofractures fémorales bilatérales dans la diaphyse sous-trochantérienne latérale. Ces pseudofractures peuvent persister pendant des années ou empirer, mais ne cicatrisent pas tant qu’elles ne sont pas complètes ou qu’elles n’ont pas reçu de fixation centromédullaire30. Ces patients peuvent également connaître des fractures métatarsiennes récurrentes.
Analyse génétique
L’HPP est causée par des mutations du gène TNSALP qui est situé sur le chromosome 1p36.1 (ALPL; numéro OMIM 171760). Environ 204 mutations distinctes ont été décrites dans le gène TNSALP. Une liste à jour des mutations est disponible en ligne à l’adresse www.sesep.uvsq.fr/database_hypo/Mutation.html. 80 % environ des mutations sont des mutations faux-sens. Le nombre et la diversité des mutations entraînent une expression phénotypique très variable30.
Une analyse des mutations est disponible dans plusieurs laboratoires (comme rapporté sur www.genetests.org).